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本人（中文姓名），持有（国家）国籍，特此声明，我（英文姓名），在（日期）翻译了以下文件，并保证翻译的准确性。
户主姓名：（中文姓名）
性别：（性别）
出生日期：（出生日期，格式：年月日）
户籍所在地：（户籍地址）
身份证号码：（身份证号码）
（以下为户口本内容的翻译，逐项翻译为英文）
Name of Head of Household: （户主姓名）
Gender: （性别）
Date of Birth: （出生日期，格式：Month DD, YYYY）
Place of Residence: （户籍所在地）
Identification Number: （身份证号码）
以上内容属实，签字：
日期：